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例分享|新辅助卡瑞利珠单抗联合化疗治疗EGFR敏感突变/PD-L1高表达ⅢB(T4)期肺腺癌患者一例

来源:爱医时空 2023-03-20 23:13:03

病例分享:辛衍忠 副主任医师   3Xq帝国网站管理系统

病例点评:马建群 教授3Xq帝国网站管理系统

ⅢB(T4)期非小细胞肺癌(NSCLC)属于不可切除的局部晚期,主要治疗方案为根治性同步放化疗1-2,但临床实践中,很多患者不愿放弃根治性手术的机会,如何平衡治疗指南和患者个体化需求之间的差异,为潜在可切除患者制定最佳获益方案,尚需更多循证医学证据支持。本例患者病理确诊为肺腺癌,临床分期ⅢB期(cT4N2M0),EGFR敏感突变/PD-L1高表达,行2周期卡瑞利珠单抗+培美曲塞+洛铂新辅助治疗后临床分期为:ⅠB期(ycT2aN0M0),经评估为手术适应症后顺利进行胸腔镜辅助下肺癌根治术,术后病理完全缓解(pCR),术后辅助EGFR-TKI治疗。本病例为进一步探索ⅢB(T4)期NSCLC新辅助治疗的可行性和潜在方案提供了启示。3Xq帝国网站管理系统

辛衍忠 副主任医师3Xq帝国网站管理系统

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 胸外科  食管纵隔病区3Xq帝国网站管理系统

副主任医师、博士、博士后3Xq帝国网站管理系统

黑龙江省医疗保健国际交流促进会委员3Xq帝国网站管理系统

中国抗癌协会食管癌专业分会委员3Xq帝国网站管理系统

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会委员3Xq帝国网站管理系统

黑龙江省医学会食管癌分会委员3Xq帝国网站管理系统

黑龙江省医师协会肺癌专业青年委员会委员3Xq帝国网站管理系统

免疫检查点抑制剂(ICIs)已在多方面改进NSCLC的治疗模式,中国临床肿瘤学会CSCO《免疫检查点抑制剂临床应用指南2022》推荐ICIs应用于IV期无驱动基因的非鳞NSCLC一线治疗、晚期非鳞NSCLC二线治疗、局部晚期NSCLC巩固治疗、辅助治疗和新辅助治疗3,但在ⅢB(T4)期NSCLC的应用模式尚需进一步探索。3Xq帝国网站管理系统

初诊情况

患者男性,62岁,身高:163cm,体重:57kg3Xq帝国网站管理系统

主诉:体检发现左肺下叶占位半月余3Xq帝国网站管理系统

现病史:患者于2021年10月19日到我院就诊,经CT穿刺检查提示:左肺下叶非小细胞低分化癌。偶有腹痛,病程期间无发热、无盗汗、无胸痛、无咳嗽、无咳痰、无胸闷气短、无呼吸困难、无咯血,未见头面部水肿、声音嘶哑、肩背疼痛、关节疼痛等伴随症状。睡眠饮食良好,二便正常,体重无减轻3Xq帝国网站管理系统

既往史:否认高血压、心脏病、糖尿病等既往病史;手术及外伤史:有(20年前阑尾炎手术 2009年烧伤)、否认药物过敏史以及输血史3Xq帝国网站管理系统

个人史:嗜烟,40年 20支/日;饮酒,40年,偶尔3Xq帝国网站管理系统

辅助检查

体格检查:全身体格检查未见明显阳性体征3Xq帝国网站管理系统

心电图:心率76次/分,窦性心律3Xq帝国网站管理系统

肺功能:FEV1 2.25L,FEV1/FVC% 76.9%,MVV 85.8%3Xq帝国网站管理系统

胸部CT:左肺门增大,各支气管通畅,左肺见不规则软组织肿块,大小约49*71mm(2-24),肺癌可能;右肺局限性气肿,纵隔及左肺淋巴见增大,双侧肋骨陈旧性骨折3Xq帝国网站管理系统

浅表淋巴结彩超:右锁上多发淋巴结,双颈部、左锁上、双腋下、双侧腹股沟未见肿大淋巴结3Xq帝国网站管理系统

纤维支气管镜:声带、气管、隆突未见异常。左肺下叶背段亚段开口可见黏膜粗糙不平,活检质脆易出血并止血,管腔狭窄,镜身无法进入。右主支气管、右肺上中下及左主支气管、左肺上叶各段管腔均黏膜光滑未见异常3Xq帝国网站管理系统

病理诊断:结合免疫酶标符合肺腺癌3Xq帝国网站管理系统

基因检测:EGFR基因 21外显子p.L858R错义突变;PD-L1高表达(TPS>100%,CPS=100,抗体号22C3)。(报告日期2021.11.13)3Xq帝国网站管理系统

诊断

ⅢB期 cT4N2M0 肺腺癌3Xq帝国网站管理系统

治疗经过

2021年11月4日、2021年12月2日行卡瑞利珠单抗(200mg)+培美曲塞(0.8g)+洛铂(120mg)新辅助治疗2周期,治疗过程顺利,无并发症或不良反应发生。3Xq帝国网站管理系统

术前影像学评价新辅助治疗疗效:左肺下叶病灶部分缓解(PR),临床分期为:ⅠB期(ycT2aN0M0)。(图1a,b)3Xq帝国网站管理系统

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图1a.基线3Xq帝国网站管理系统

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图1b.新辅助治疗2周期后3Xq帝国网站管理系统

2022年1月4日,胸腔镜辅助下左肺癌根治术(左肺全切术、淋巴结清扫术),围手术期未见并发症,患者顺利出院。3Xq帝国网站管理系统

2022年1月10日,术后病理报告:纤维组织及组织细胞增生,炎细胞浸润,可见多核巨细胞,未见明确癌组织残留。TRG评分=0分(未见癌组织残留)。新辅助疗效病理学评价为pCR。(图2)3Xq帝国网站管理系统

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图23Xq帝国网站管理系统

术后患者口服EGFR-TKI辅助治疗,半年后出现难治性白细胞和血小板减少,停用EGFR-TKI治疗。3Xq帝国网站管理系统

2023年1月17日出现发热,次日患者去世。经讨论后,初步认为是新冠相关性死亡。3Xq帝国网站管理系统

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病例点评

 

病例点评专家3Xq帝国网站管理系统

马建群 教授3Xq帝国网站管理系统

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科食管纵隔病房主任3Xq帝国网站管理系统

主任医师 教授  医学博士 博士后 博士研究生导师3Xq帝国网站管理系统

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会  常务委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会    常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)纵隔肿瘤专家委员会  常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌专家委员会  常务委员
《中国肺癌杂志》第五届编辑委员会  编委
AME出版社纵隔杂志  编委
全国食管癌临床研究中心黑龙江省分中心  主任
黑龙江省抗癌协会  理事
黑龙江省食管癌诊疗中心  主任
黑龙江省食管癌纵隔肿瘤专科联盟  主任
黑龙江省医学会食管癌专业委员会  主任委员
黑龙江省抗癌协会食管癌专业委员会  主任委员
黑龙江省医学会胸部肿瘤外科专业委员会 副主任委员会
黑龙江省医学会纵隔肿瘤专业委员会  副主任委员
黑龙江省医疗保健国际交流促进会胸外科分会 副主任委员
黑龙江省医学会医用机器人分会胸外科学组    副组长

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马建群教授:本病例通过新辅助免疫联合化疗方案将ⅢB(T4)期不可切除肺腺癌患者转化为ⅠB期可切除,并顺利进行根治性手术,整个治疗过程未见并发症和明显不良反应。CSCO《非小细胞肺癌诊疗指南2021》对于不可切除ⅢB期NSCLC患者Ⅰ级推荐根治性同步放化疗,其中化疗方案推荐培美曲塞+铂类(非鳞癌)4,本例患者根治性手术意愿强烈,所以考虑新辅助化疗为基础的方案;患者基因检测结果为EGFR敏感突变/PD-L1高表达,通过检索国内外文献数据库,尚无ⅢB(T4)期EGFR敏感突变患者新辅助EGFR-TKI治疗的临床研究,奥希替尼NEOS研究(ChiCTR1800016948)入组标准中含ⅢB期可切除病灶,但2021 ASCO大会报道的中期分析结果中看到,并未入组ⅢB期患者5;卡瑞利珠单抗CAMEL研究(入组人群含ⅢB期非鳞NSCLC,但需EGFR和ALK阴性),卡瑞利珠单抗+培美曲塞+铂类治疗组客观缓解率ORR)可达60.5%,对照组培美曲塞+铂类ORR为38.6%,亚组分析显示PD-L1表达≥1%的患者疾病进展风险更小,Hazard ratio 0.56 (95% CI,0.39–0.82)(图3)6;对于EGFR敏感突变是否会影响ICIs的疗效,度伐利尤单抗的PACIFIC研究中,纳入Ⅲ期不可切除NSCLC患者,亚组分析中EGFR+和状态未明的患者进展风险无差异(图4)7。综合患者意愿、药物可及性、经济性和潜在风险,经知情同意后施行本例治疗方案。3Xq帝国网站管理系统

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图33Xq帝国网站管理系统

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图43Xq帝国网站管理系统

本病例提示进一步研究ⅢB(T4)期新辅助治疗的必要性和可行性,下一步需探索不同PD-L1表达水平或合并驱动基因敏感突变患者新辅助ICIs+化疗的疗效差异,并与现行治疗模式进行比较,以期明确最佳治疗模式。3Xq帝国网站管理系统

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参考文献:3Xq帝国网站管理系统

1.国家卫生健康委《原发性肺癌诊疗指南(2022 年版)》3Xq帝国网站管理系统

2.中国临床肿瘤学会CSCO《非小细胞肺癌诊疗指南2022》3Xq帝国网站管理系统

3.中国临床肿瘤学会CSCO《免疫检查点抑制剂临床应用指南2022》3Xq帝国网站管理系统

4.中国临床肿瘤学会CSCO《非小细胞肺癌诊疗指南2021》3Xq帝国网站管理系统

5.Chao Lyu, Wentao Fang, Haitao Ma, et al.Osimertinib as neoadjuvant treatment for resectable stage II-IIIB EGFR mutant lung adenocarcinoma (NEOS).Journal of Clinical Oncology 2021 39:15_suppl, 8524-8524. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.85243Xq帝国网站管理系统

6.Zhou C, Chen G, Huang Y, et al. Camrelizumab plus carboplatin and pemetrexed versus chemotherapy alone in chemotherapy-naive patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (CameL): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2021 Mar;9(3):305-314. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30365-9. Epub 2020 Dec 18. PMID: 33347829.3Xq帝国网站管理系统

7.Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929. doi: 10.1056/NEJMoa1709937. Epub 2017 Sep 8. PMID: 28885881.3Xq帝国网站管理系统